55歲悲慘人生
貝西氏症 (Behcet's Disease)
胡敏秀 柯榮川
前言 貝西氏症是一種慢性、反覆發作的發炎性疾病。西元 1937 年，由土耳其的 皮膚科醫師 Hulusi Behcet 提出詳細描述，故以其名命名之。此病可侵犯全身許 多器官，臨床的表現具多樣性，且易反覆發作。主要的臨床特徵為口腔潰瘍 (recurrent oral ulceration)、反覆性生殖器潰瘍(recurrent genital ulceration)及眼 睛葡萄膜炎(uveitis)，除前述三種典型症狀外，尚可侵犯關節、中樞神經、呼吸 系統、心血管系統、消化系統及泌尿系統等，當引發嚴重的併發症時，可能會危 及生命。 流行病學 大部份病例分佈在地中海沿岸，中東及東亞地區，就地理位置而言，與古 代絲路的路徑相似，因而別稱為「絲路之病」(silk rode disease)。盛行國家包 括土耳其、伊朗、沙地阿拉伯、巴基斯坦、中國、韓國及日本等，以土耳其及日 本發生率較高，發生率分別約為 8-30/10000 及 1/10000。男女罹病比例約為 1:1， 但不同的區域，男女性患者的比例稍有差異，平均發病年齡在 30- 40 歲，但任 何年齡都有可能會發生。 病因 致病原因尚未完全清楚，此病因有免疫系統機能異常而產生器官組織發炎 情形，目前認為誘發的機制可能與下列因素有關 1.免疫基因： 從好發的族群中研究發現，HLA- B5 基因與本病有顯著的相關性。 2.病毒或細菌感染： 研究發現本病與微生物感染有關，例如單純疱疹病毒(herpes simplex virus)、 C 型肝炎病毒 (hepatitis C virus)及鏈球菌(Streptococcus sanguis)。 3.環境： 由於日本及土耳其是高發病發地區，但研究發現居住德國的土耳其後裔或僑居 夏威夷及美國的日本後裔，患病者有減少現象，因此認為環境是可能是致病的 原因之一。 臨床表徵2 一.常見臨床症狀 1.口腔潰瘍：約 97-100%貝西氏症病患會發生，且大多數病患以此為首發症狀。 患者在舌頭、嘴唇、口腔黏膜及牙齦部位會有反覆的疼痛性潰瘍，潰瘍數目可 為單個至多個，潰瘍的傷口約 10 天左右會自行癒合，傷口較表淺，故很少殘 留疤痕。 2.生殖器潰瘍：超過75%貝西氏症病患會發生，潰瘍傷口反覆發作，但復發頻率 較低於口腔潰瘍，傷口通常較口腔潰瘍深，故通常會留疤，男性通常發生於陰 囊與陰莖的位置，女性則發生於外陰部、陰道及子宮頸處。 3.眼部病灶：約20-75%貝西氏症病患會發生，由於葡萄膜與視網膜血管反覆發 炎，通常會引發視力膜糊、畏光、眼睛泛紅及眼部疼痛等症狀，病程常反覆發 作，尤其是病變位置在後葡萄膜及視網膜，會導致眼部結構不可逆的改變，使 視力漸退，嚴重者終至失明。 4.皮膚病灶：約75%以上貝西氏症病患會發生，表現呈多樣化，常見的有在下肢 皮膚區域出現結節性紅斑(erythema nodosum-like lesions)，與分布較為分散 且反覆發作的丘疹狀膿疱(papulopustular eruptions)，以及毛囊炎樣皮疹 (folliculitis)。有些病患皮膚對針刺具有特別敏感的反應，針刺反應(parthergy reaction)是指皮內針刺或注射生理鹽水後觀察，凡針刺48小時後，針刺處有毛 囊炎樣小紅點或膿疱者為陽性，若48小時局部無異常者為陰性。 二.其它臨床症狀 1.關節炎：症狀為單側或雙側關節腫脹、發熱、具壓痛感，侵犯部位以膝關節最 常見，其次分別為踝、腕和肘關節。 2.神經系統病變：為嚴重併發症，是造成患者死亡主要原因之一。中樞神經病變 較周圍神經常見，神經病變包括腦膜炎、大腦血栓靜脈炎、腦幹或小腦病變性 運動協同失調、意識混亂、失智及精神症狀等皆可能發生。 3.呼吸系統病變：侵犯胸腔及肺臟，可出現肋膜炎、肋膜腔積水、肺炎、咳血、 上腔靜脈阻塞及肺動脈瘤等。 4.心血管系統病變：侵及心臟時可出現心內膜炎、心肌炎、心肌梗塞等症狀，但 較罕見。侵犯靜脈及動脈時，可出現靜脈炎、動脈炎、動脈瘤等症狀，嚴重血 管發炎甚至會產生靜脈及動脈栓塞，當主動脈發生栓塞，是造成患者死亡的重 要原因。 5.消化系統病變：常見的症狀包括腸胃道黏膜潰瘍、腸胃道出血、腸胃道血管炎、 局部性腸炎及脾腫大等。 6.泌尿系統病變：可能出現腎炎、腎靜脈栓塞、腎動脈狹窄、腎性高血壓及腎衰 竭等症狀。 診斷標準3 因貝西氏症不具實驗室及病理學特異性的診斷指標，故診斷此病的主要依 據是病患的臨床症狀，目前診斷此病常採用貝西氏症國際研究委員會(the International Study Group for Behcet's Disease)所提出的診斷標準。在下列的 5 項診斷標準中，第 1 項的反覆性口腔潰瘍發作是必要的；若加上第 2 項到第 5 項中有任何兩項出現，即可高度診斷為貝西氏症，若患者出現更多上述其它臨床 症狀，則可更確定本病的診斷。 1.反覆性口腔潰瘍：由醫師觀察到或患者訴說有鵝口瘡或皰疹狀的潰瘍，12個月 內至少反覆發作過3次。 2.反覆性生殖器潰瘍：由醫師觀察到或患者訴說生殖器有鵝口瘡潰瘍或疤痕。 3.眼睛病變：由醫師觀察到有前和(或)後葡萄膜炎，裂隙燈檢查(slit-lamp examination)時玻璃體內可見有細胞，視網膜血管炎。 4.皮膚病變：由醫師觀察到或患者訴說結節紅斑樣病變、假性毛囊炎、膿性丘疹、 痤瘡樣皮疹。(未服用類固醇而出現者)。 5.針刺試驗陽性(positive pathergy test)：以無菌20號或更小針頭，斜刺入皮內， 經24-48小時後由醫師判定結果為陽性。 治療 治療時需依每個病患的臨床表現，做不同的藥物選擇。一般的原則，若僅 侵犯口腔黏膜或皮膚時，可先使用副作用較小的藥物，例如使用局部性類固醇藥 膏，若後續評估發現療效不佳，可併用或改用療效更強的藥物；但如波及血管或 臟器時，則應投予全身性的口服或靜脈注射的類固醇或免疫調節劑做治療。 1.Topical corticosteroids 針對口腔、皮膚及生殖器發炎、潰瘍的症狀，使用局部類固醇藥膏塗抹，可緩 解發炎、疼痛情形。口腔潰瘍可使用triamcinolone，每日塗抹3-4次； betamethasone drops可用於眼部病灶，每日3次，每次1-2滴；皮膚及生殖器 病灶則可塗抹betamethasone軟膏，每日3次。 2.Colchicine 具抗中性白血球的趨化作用，對於口腔、皮膚病灶及血管炎均有療效。使用劑 量為1-2mg/day，分次3投予。常見副作用有噁心、嘔吐、腹瀉，罕見但嚴重副 作用為骨髓抑制。 3.Systemic corticosteroids 具抗發炎及抑制淋巴球、抗體產生作用，對中度病情患者，可使用劑量為5-20 mg/day的prednisolone，若症狀較嚴重患者，使用劑量為20-100 mg/day的 prednisolone。高劑量的methlyprednisolone則可用於急性病況，但療程宜短， 使用劑量為1000 mg/day，連續靜脈注射3天。長期使用steroids須注意水腫、4 高血壓、高血糖及胃腸道潰瘍等副作用。 4.Cyclophosphamide 為免疫調節劑，對貝西氏症之葡萄膜炎和視網膜血管炎有療效，使用劑量為口 服給予1-2.5mg/kg/day，但具注意骨髓抑制及出血性膀胱炎嚴重副作用。 5.Cyclosporine 可調節CD4-T淋巴球的功用，具治療眼睛及神經系統性病變的療效，對口腔潰 瘍及皮膚症狀也具些許療效，使用劑量為5-10mg/kg/day，但須注意有血壓升 高、腎毒性、腸胃道和神經系統等副作用的問題。 6.Thalidomide 為治療痲瘋病所引起的結節性紅斑藥物，因其具有免疫調節及抑制腫瘤壞死因 子(TNF-)作用，臨床研究顯示，使用劑量為 100-300mg/day，對治療貝西氏 症的粘膜皮膚及關節炎症狀具有療效，但因有周邊神經病變及致畸胎的副作 用，在臨床上的應用要特別謹慎。 7.Interferon alfa-2a Interferon alfa-2a 具免疫調節作用，臨床研究顯示，部分有皮膚及關節症狀的 貝西氏症病患，在劑量為 3MIU/day，每週 3 次治療後，有效緩解皮膚及關症 狀。Interferon alfa-2a 常見副作用有疲倦、頭痛、頭暈、水腫及心智改變等。 結論 貝西氏症是一種以血管炎為主要病理變化的自體免疫性失調疾病，病情反 覆發作為其特徵，一般預後狀況，與病變位置、嚴重程度以及復發頻率有關，因 此早期的診斷，積極適當的治療可以改善病程的發展，此外，長期持續追蹤避免 延誤病情也甚重要。 References 1. Ahmet Gul. Standard and noveltherapeuticapproachestoBehcet’s disease. Drugs 2007; 67(14): 2013-22 2. AnnabelleA.Okada.Behcet’sdisease:generalconceptsandrecent advances. Curr Opin Ophthalmol 2006;17:551-56 3. BernaGoker,HakanGoker.CurrenttherapyforBehcet’sdisease. American J of Therapeutics 2002;9:465-70 4. Sakane T, Takeno M , Inaba G, et al. Current concepts：Behcet’sdisease.5 N Engl J Med 1999;17:1284-91 5. UpToDate ClinicalmanifestationsanddiagnosisofBehcet’sdisease PathogenesisofBehcet’sdisease Treatment of Behcet’sdisease
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